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por Alfonso del Corral, Francisco Forriol y Javier Vaquero
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Mano, muñeca y codo

Lesiones mano y dedos

Fracturas de la muñeca en el deporte

Las lesiones de la mano y de los dedos representan al menos un 10% de las lesiones deportivas asistidas y el tercer puesto después de las de rodilla y tobillo.

Los fracturas de muñeca, muy frecuentes entre la población normal en los dos extremos de la vida (infancia y vejez), se producen en la práctica del deporte como consecuencia de las caídas. Las fracturas de muñeca por un golpe directo son menos frecuentes y propias de la práctica de deportes de lucha, como el boxeo, kárate o taekwondo, aunque en este tipo de deportes la técnica de golpeo reduce el riesgo de fractura y se suelen utilizar protecciones. Será en los en los deportes donde se produce un traumatismo de alta energía que frenan con la mano, como el esquí, patinaje, equitación, ciclismo y motociclismo donde encontraremos este tipo de fracturas. Cabe hacer una mención especial al patinaje con tabla ?skateboard? y su variante sobre nieve el ?snowboard?, ya que en las numerosas caídas, las manos actúan como paragolpes.

Los síntomas suelen se evidentes y permiten un diagnóstico a pie de pista, en la mayoría de los casos. El jugador, tras la caída apoyando la mano en flexión dorsal, presentará un dolor intenso, con importante tumefacción en la muñeca y una deformidad de la misma en ?dorso de tenedor?.

El jugador se sujeta esa muñeca con la mano contralateral y es incapaz de moverla por el dolor. A veces con sólo palpar la zona se nota una crepitación, signo común a la mayoría de las fracturas. La toma del pulso en la muñeca descarta que la fractura haya lesionado los vasos arteriales vecinos. La confirmación del diagnóstico precisa del estudio radiográfico, para determinar el desplazamiento de los fragmentos.

El tratamiento exige la reducción de la fractura, para garantizar una buena función. Se puede inyectar un anestésico local en el foco de fractura para manipular los fragmentos óseos hasta conseguir su reducción. Después se coloca una muñequera de escayola durante unos 40 días. Sin embargo, en los pacientes jóvenes y deportistas, la fractura suele ser compleja y tener más de dos fragmentos que pueden afectar directamente a la articulación. Es por ello que la manipulación no suele ser suficiente y es necesario recurrir a la cirugía para reconstruir el extremo articular del radio. No es raro que incluso tengamos que facilitar la correcta consolidación de la fractura con el aporte de injertos de hueso.

Tras retirar el yeso, es imprescindible comenzar la rehabilitación para recuperar la movilidad de la muñeca y la musculatura del antebrazo atrofiada por el yeso. La vuelta al deporte debe ser progresiva.

Síndromes de pinzamiento dorsal

Son comunes en todos los deportes con un movimiento de dorsiflexión de la muñeca repetida cuando se acompaña de una carga axial. Los gimnastas tienen una incidencia alta.

La lesión de la muñeca del gimnasta incluye una fractura por fatiga del radio y del escafoides, una necrosis avascular del hueso grande, y pinzamiento dorsal.

Las fracturas distales del radio por fatiga aparecen en gimnastas del sexo femenino, entre los 12 y los 14 años, con un entrenamiento semanal superior a las 35 horas.

El pinzamiento dorsal es consecuencia de una inflamación sinovial con engrosamiento de la cápsula articular. La mayoría de los casos se resuelven con una férula, reposo y antiinflamatorios. En los casos refractarios se puede aconsejar una liberación artroscópica con limpieza de los osteofitos, frecuentes en esta patología y difíciles de ver en la radiografía. El deportista debe saber que con la vuelta a la práctica deportiva pueden reaparecer los síntomas.

En otras ocasiones hay que diferenciarlo con un ganglión oculto que se sospecha cuando aparece dolor a la dorsiflexión. Las radiografías son normales. El ganglion se puede resecar e infiltrar aunque tiende a la recidiva por lo cual lo aconsejable es su resección.

Fractura de escafoides carpiano

El escafoides es un hueso importante en la biomecánica de la mano. La clínica se caracteriza por tumefacción global de la muñeca y ocasionalmente equimosis, con signos de dolor al movilizar la muñeca en flexoextensión. El dolor es selectivo, provocado por la presión del pulgar en el fondo de la tabaquera anatómica y, también, a la tracción y compresión en el eje de la columna del pulgar.

Las fracturas de escafoides se producen, en la mayoría de los casos, por una caída sobre la muñeca en hiperextensión, asociada a una inclinación radial y raramente por un mecanismo directo.

En muchas ocasiones el deportista señala un fuerte dolor en la muñeca y no se observa trazo de fractura radiográfico. En estas ocasiones se recomienda inmovilizar la muñeca y el primer dedo hasta la articulación interfalángica y efectuar una nueva radiografía a los 10 ? 15 días.

La consolidación tiene lugar a los 3 meses, en la mayoría de los casos. En las fracturas con desplazamiento o asociadas a otras lesiones de muñeca, se hará un tratamiento quirúrgico con atornillado a compresión sobre el foco de fractura y férula posterior durante 10 días.

Una vez consolidada la fractura es aconsejable la fisioterapia, movilizando la articulación, con ejercicios de potenciación y de fortalecimiento de la musculatura del antebrazo, utilizando una ortesis de muñeca.

La falta de diagnóstico o un tratamiento incorrecto pueden conducir a la complicación más grave de estas fracturas, la pseudoartrosis del foco de fractura, cuyo tratamiento sólo puede ser quirúrgico con injerto óseo completado eventualmente con una osteosíntesis.

El síndrome del túnel carpiano

El túnel carpiano es un espacio, cuyo suelo está formado por los huesos del carpo y cubierto por el ligamento palmar formando dos celdas, una externa, por donde discurre el tendón del músculo palmar mayor, y otra interna, ocupada por los tendones de los músculos flexores superficiales y profundos de los dedos, además del tendón del músculo flexor largo del pulgar y el nervio mediano.

Una fractura, el engrosamiento del ligamento palmar o de las vaínas tendinosas y también las fracturas y luxaciones de los huesos del carpo, además de las lesiones tumorales o paratumorales pueden comprimir el nervio mediano. Sin embargo, lo más frecuente es que el síndrome sea idiopático, es decir de causa desconocida que afecta a mujeres entre 40 y 50 años. El dolor aparece por la noche y se acompaña de parestesias digitales que despiertan al paciente y ceden después de realizar movimientos de la extremidad superior y de la mano. Con el tiempo, la sintomatología se hace diurna y se manifiesta un déficit sensitivo y una paresia con atrofia de la musculatura del pulgar que dificulta los trabajos delicados con la mano.

Los atletas jóvenes pueden presentar, ocasionalmente, un síndrome agudo del túnel carpiano debido a una tenosinovitis de los flexores de los dedos secundaria a las actividades de flexión repetidas. En la mayoría de los casos, la sintomatología se resuelve con el reposo, inmovilización, AINE y, a veces, aunque se debe evitar, con una infiltración.

Si el tratamiento conservador falla se pueden dar, por un corto periodo de tiempo, corticoesteroides orales. Es muy raro que los atletas precisen de una liberación del túnel carpiano.

El diagnóstico se hace según los hallazgos clínicos y los comentarios del paciente, además de los estudios electrofisiológicos. El tratamiento, en los periodos de dolor, es con medidas conservadoras, como los antiinflamatorios y las férulas nocturnas. Si persiste o aparecen signos deficitarios se seccionará, con cirugía abierta o artroscópica, el ligamento palmar del carpo.

Síndrome de De Quervain

Es la tendinitis más frecuente en la muñeca del atleta, una tenosinovitis como resultado de microtraumatismos en la primera corredera dorsal de la muñeca, por donde discurren el músculo abductor largo del pulgar y el músculo extensor corto del pulgar, sobre la estiloides radial.

La causa es una repetición de actividades que requieren agarrar con fuerza y que se acompañan de una desviación cubital o un uso repetido del pulgar, como ocurre con el golf, la pesca y algunos deportes de raqueta.

El deportista señala un dolor en la muñeca y sensibilidad sobre el primer compartimento dorsal. La prueba de Finkelstein es definitiva para el diagnóstico, el paciente flexiona su pulgar sobre la palma de la mano mientras el examinador desvía la muñeca hacia fuera reproduciendo un fuerte dolor.

El tratamiento dependerá de la severidad del cuadro. Inmovilización y reposo son suficientes en los momentos iniciales, aunque no hay que descartar las infiltraciones e incluso la cirugía, en los casos más graves, para liberar la corredera.

El puño del boxeador

Es una rotura del retináculo de los tendones extensores de los dedos por traumatismos repetidos en las articulaciones metacarpo-falángicas que se acompañan con inflamación y dolor sobre las articulaciones.

El tratamiento precisa de la reparación del mecanismo extensor con recolocación del tendón extensor y una inmovilización de la articulación a 60° de flexión, durante 6 semanas. Se comenzarán a dar golpes cuando la mano no sea dolorosa y la movilidad y la fuerza de aprehensión sean normales, lo que suele ocurrir a los cinco meses de iniciado el tratamiento.

Lesiones de los dedos de la mano en deportistas

Estas lesiones, además de en el esquí, por el uso de los bastones, y en las artes marciales son frecuentes en los deportes que se juegan con el balón a mano como pueden ser balonmano, voleibol y, por supuesto, el baloncesto. Algunos deportes requieren tratamientos preventivos.

Las lesiones de los dedos suelen ser traumaticas y se producen por caídas, carga axial sobre los dedos, arrancamientos o por traumatismos de torsión durante las actividades de agarre. Los dedos de la mano se dañan durante la práctica deportiva por mala recepción del balón, el mecanismo más frecuente, en principiantes de deportes de balón jugado a mano, donde la pelota alcanza velocidades elevadas y puede sorprender a la mano en una posición defectuosa, con los dedos en extensión y en lugar de semiflexión de las interfalángicas, posición ideal para absorber parte de lo energía cinética del balón.

También puede ser por contusión o golpe directo, un traumatismo de la mano contra el suelo, contra algún adversario o contra las instalaciones, como puede ser, en el caso del baloncesto, el tablero o el aro, y por un mecanismo indirecto por mala prehensión que se da frecuentemente durante el juego cuando un deportista agarra la camiseta de un contrario.

Lesiones del pulgar. Fractura-luxación de Bennett

La luxación de la articulación trapecio ? metacarpiana sin fractura es muy rara. Las roturas parciales se pueden detectar con radiografías funcionales con una proyección antero-posterior de los pulgares presionando uno sobre otro.

Las luxaciones del pulgar son más frecuentes asociadas a fracturas, la más frecuente es la fractura-luxación de Bennett que se produce por fuerzas de adducción sobre un pulgar parcialmente flexionado. La radiografía en proyección lateral es un diagnóstico seguro.

El tratamiento requiere la reducción cerrada percutánea. Si el fragmento es menor del 15 ? 20% de la superficie articular, se fija con una aguja el hueso trapecio al primer metacarpiano. Si el fragmento es grande se puede hacer una reducción abierta y fijación interna con un tornillo de 1,5 ? 2,0 mm de diámetro. La movilidad comenzará a los 5 ? 10 días cuando se coloque un tornillo mientras que con la aguja se debe esperar hasta las cuatro semanas.

Las lesiones metacarpo falángicas del pulgar son frecuentes en todos los deportes.

Las lesiones parciales se tratan con inmovilización mientras que las lesiones completas precisan tratamiento quirúrgico. El tratamiento de las lesiones agudas requiere la reducción cerrada y mejorar la estabilidad. Si la reducción permanece estable, la inmovilización con yeso durante 4 semanas será suficiente. Si, por el contrario, la lesión es inestable se precisa de la fijación con agujas percutáneas de Kirschner y, únicamente, en casos de interposición de partes blandas que impidan la reducción será necesario hacer una reducción abierta.

Fracturas de los metacarpianos y de las falanges

Cada una de las falanges y de los metacarpianos tienen patrones de fractura comunes y estan relacionadas con la localización de cada hueso.

La mayoría de las fracturas producidas por traumatismos deportivos, son estables al ser de baja energía y se pueden tratar con yesos y férulas, permitiendo una vuelta a la actividad entre las 2 y las 8 semanas según el tipo de deporte y actividad.

La mayoría de las fracturas de las falanges medias se producen por un golpe y son transversas, mientras que las falanges distales son consecuencia de aplastamientos y suelen acompañarse de lesiones de partes blandas. Las fracturas de las falanges proximales y de los metacarpianos, por su parte, suelen ser espiroideas e inestables.

Si hay una consolidación en una posición inadecuada o con acortamiento se aconseja la reducción cerrada o abierta.

Fracturas articulares de los dedos

Las fracturas articulares son comunes y pasan, con frecuencia, inadvertidas. Por eso, ante cualquier lesión de un dedo con inflamación y limitación de la movilidad hay que solicitar una radiografía. El tipo de fractura aislada más frecuente es la fractura condílea de la falange proximal que puede ser unicondílea, bicondílea en ?T?o conminuta.

En su tratamiento se deben seguir los principios básicos de cualquier fractura reparándola de forma conservadora o quirúrgica buscando una alineación de los ejes del dedo. La estabilidad de las fracturas de los huesos del dedo se puede conseguir con agujas de Kirschner o tornillos de 1,5?2 mm de diámetro.

La vuelta a la actividad deportiva se permitirá, como pronto, a las 2 semanas en las fracturas estables con tratamiento conservador mientras que si se efectúa un abordaje quirúrgico el retorno será a las 3 o 4 semanas y se colocará una férula de protección durante otras 3 o 4 semanas.

Lesiones de los ligamentos de las articulaciones interfalángicas proximales

Las lesiones de las articulaciones interfalángicas proximales son las más frecuentes en el deporte. Estas articulaciones se estabilizan por un triple sistema de ligamentos que consisten en la llamada placa volar y los ligamentos colaterales radial y cubital.

Las lesiones de los ligamentos colaterales son frecuentes por cargas axiales y fuerzas de dorsi-flexión. El ligamento colateral radial se lesiona más frecuentemente, especialmente en su inserción proximal.

La mayoría de las lesiones son roturas incompletas y estables que pueden ser tratadas con un vendaje, férulas y una movilización temprana. La vuelta al deporte puede ser inmediata, aunque requieren entre 10 y 21 días para lograr la movilidad completa. Si hay una laxitud moderada, se utilizará la férula durante 2 o 3 semanas y después comenzará la movilización progresiva. La vuelta a la actividad deportiva será entre 4 y 6 semanas.

Fracturas y luxaciones de las articulaciones interfalángicas

Las fracturas y luxaciones de las articulaciones interfalángicas tienen el mismo mecanismo que las luxaciones dorsales. Si son estables se pueden tratar con una simple férula o vendaje. Si el fragmento volar de la falange media presenta una superficie superior al 30-40% de la superficie articular, la lesión se considera inestable.

Las fracturas-luxación inestables son lesiones importantes que pueden alejar al deportista de su actividad durante 6-8 semanas. El tratamiento varia desde la reducción cerrada y una férula en extensión dorsal, fijación percutánea con agujas, durante 10-14 días, seguido de la férula de extensión en bloque hasta la reducción abierta y la fijación interna si el fragmento es lo suficientemente grande.

La evolución de una fractura-luxación mal reducida altera la función de la mano al no conseguir el dedo la extensión completa.

Luxaciones de los dedos.

Las luxaciones de las articulaciones interfalángicas pueden ser dorsales, volares o laterales. Son frecuentes en jugadores de balonmano, voleibol y baloncesto. La luxación dorsal es la más frecuente y se produce por hiperextensión y carga axial.

Una luxación de la articulación interfalángica, generalmente la proximal, da un cuadro aparatoso y conocido por todos los deportistas y entrenadores y que ellos mismos suelen reducir mediante tracción, colocando nuevamente el dedo anormalmente angulado en su sitio.

Se recomienda colocar una férula dorsal de aluminio que inmovilice la articulación lesionada en posición anatómica, hasta que cicatricen las partes blandas.

En algunos casos la reducción es difícil por la interposición de las partes fibrosas palmares, lo cual obliga a una intervención quirúrgica, mucho más frecuente cuando la luxación tiene lugar en la articulación metacarpo-falángica, es decir, en el «nudillo» del dedo.

Artritis traumática en las articulaciones interfalángicas.

Consiste en una inflamación articular causada por un traumatismo y una irritación de la membrana sinovial que acompaña las distensiones ligamentarias de los pequeños ligamentos colaterales.

Estas lesiones son muy frecuentes por un traumatismo directo sobre el extremo del dedo o por una hiperextensión del mismo, como ocurre al saltar, en baloncesto, por un rebote con los dedos en extensión y recibir el impacto del balón.

Se aprecia una tumefacción dolorosa de la articulación dañada. Cuando se producen repetidamente acaban produciendo una fibrosis en la articulación y una inflamación residual, que puede tardar muchos meses en desaparecer.

El tratamiento consiste en la unión del dedo lesionado con esparadrapo al dedo vecino al tiempo que se administran antiinflamatorios y analgésicos. Estas medidas suelen ser suficientes para resolver el problema en 8 ó 10 días,

El dedo en martillo. Arrancamiento del tendón extensor de los dedos de la mano.

Esta lesión está causada por la repentina flexión de la falange distal del dedo como consecuencia de la rotura del tendón extensor que puede arrancar un pequeño fragmento óseo de la falange distal e impotencia funcional para la extensión de la última falange.

Se trata mediante una férula de aluminio o plástico en hiperextensión del dedo, durante 6 a 8 semanas ,que deje libre el resto de las articulaciones.

El dedo de ?jersey?: rotura del tendón flexor profundo

Es una lesión tendinosa por la rotura del flexor profundo del dedo, que se produce al agarrar la camiseta del contrario, que éste intenta vencer para liberarse y fuerza la extensión de la falange rompiendo la inserción el tendón del músculo flexor largo.

Se debe diagnosticar y no confundirla con una simple contusión. Como el flexor tiene una tendencia a retraerse, el tratamiento será siempre quirúrgico y precoz. Todas estas lesiones deben de ir acompañadas de una correcta rehabilitación ya que sus articulaciones tienden a la rigidez.

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