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por Alfonso del Corral, Francisco Forriol y Javier Vaquero
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Hombro

Hombro y deporte

El hombro es una región muy rica en patología deportiva, ya que es el centro de movimiento en los deportes de lanzamiento. En el 65% de las acciones que realiza un jugador de baloncesto o balonmano interviene la articulación del hombro, y todavía mayor en los deportes con raqueta o pala. En el golf el hombro es la tercera localización en frecuencia de patología, sin olvidar que un jugador de golf profesional realiza unos 2000 ?swings? semanales.

Anatomía de la articulación del hombro

La articulación del hombro es un conjunto de articulaciones que forman el húmero y la escápula con la caja torácica. Es la articulación que une la extremidad superior con el tronco.

Aunque la articulación más visible es la escápulo-humeral, también forman parte del hombro la articulación acromio-clavicular, que relaciona la escápula con la clavícula, y la esterno-clavicular, que une la clavícula con el esternón, Además, hay una relación muy importante para la movilidad del hombro entre la escápula y la caja torácica. Si fijásemos la escápula al tórax los movimientos del hombro se verían considerablemente reducidos.

Además, hay unos ligamentos que ayudan a mantener estables esta articulación, algunos propios de las articulaciones y otros indirectos, como el que une el acromion con la apófisis coracoides, el acromio-coracoideo o los que van desde la cara inferior de la clavícula a la apófisis coracoides, los ligamentos conoide y trapezoide.

Los músculos que se insertan en la escápula, columna vertebral, clavícula y húmero van a permitir el completo movimiento del hombro que capacita a colocar la mano en todos los puntos del espacio.

Fracturas de clavícula

La clavícula es un hueso superficial palpable que se encuentra en la cara anterior del hombro. Por su situación, prácticamente subcutánea, se encuentra desprotegida y vulnerable frente a los traumatismos directos, como ocurre en ciertos deportes por choque entre dos jugadores. Sin embargo, la causa más frecuente de su rotura es la caída sobre el hombro, frecuente en ciclismo o motorismo, o bien apoyando el brazo, como sucede en las caídas de caballo, donde es la lesión más frecuente. Podríamos afirmar que es raro el deporte en el que no se produzca este tipo de fractura.

Tras el accidente, el deportista nota un crujido que se acompaña de dolor y deformidad en la cara anterior del hombro. Para mitigar el dolor, el lesionado se sujeta el miembro fracturado con el brazo contrario, inclinando la cabeza hacia el lado de la fractura para relajar la musculatura del cuello, sobre todo el músculo esternocleidomastoideo que se inserta en la clavícula. El movimiento del brazo resulta doloroso y la palpación de la zona anterior del hombro aumenta el dolor, poniendo en evidencia una forma o movilidad anormal de la clavícula en relación con el lado sano. Estos síntomas permiten hacer el diagnóstico con facilidad, el examen radiográfico confirma la discontinuidad en la clavícula.

El tratamiento es sencillo, en la mayoría de los casos, basta con la colocación de un vendaje algodonado, en ?ocho posterior?, bien almohadillado en la zona de las axilas para evitar roces. También puede adquirirse en una ortopedia donde existen este tipo de dispositivos comerciales que se adaptan fácilmente. La inmovilización deberá mantenerse durante 4 semanas y controlar posteriormente la consolidación del hueso mediante un nuevo estudio radiográfico.

La rehabilitación no suele ser necesaria en casos de deportistas ya que es rara la pérdida de movilidad en el hombro, requiriendo una buena musculatura antes de reanudar el ejercicio.

Las complicaciones de estas fracturas son excepcionales, aunque por su cercanía podrían lesionarse los vasos o los nervios que pasan por debajo de la clavícula en casos de accidentes muy violentos y en algunos casos se observa un retraso de consolidación que requiere una actuación quirúrgica para acelerar la integración a la actividad deportiva.

Finalmente, en algunos deportistas del mundo del motor (motoristas, automovilistas) hay cirujanos partidarios de colocar una placa con tornillos que permita una más rápida vuelta al deporte.

Luxación de la articulación escápulo-humeral aguda

En el hombro prima la movilidad. No es infrecuente que los huesos, ante un traumatismo, pierdan su relación anatómica, especialmente en la articulación escápulo-humeral, y también se producen roturas ligamentosas en otras articulaciones que alteran la anatomía de la articulación.

Es la pérdida completa de relación entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Se produce con mayor frecuencia en varones jóvenes, entre 18 y 30 años.

Las causas son variadas, pero en general el origen de la luxación suele ser una caída apoyando la mano o el codo con el brazo ligeramente separado (esquí, equitación). Son raros, aquellos traumatismos que fuerzan las rotaciones (rugby, judo). En los deportes de contacto (fútbol, balonmano, etc.) el húmero puede salir de su cavidad por un golpe directo, en la cara anterior o posterior del hombro, al impactar con otro jugador o contra el suelo.

Las luxaciones de la cabeza del hombro pueden ser, según la posición de la cabeza del húmero, anteriores o posteriores. En la gran mayoría de los casos (90%) la cabeza del húmero se luxa hacia delante y hacia abajo quedando en la zona axilar o anterior del hombro. Existe otros tipos más raros cuando la cabeza se desplaza hacia atrás ya que son complicados de diagnosticar y de tratar.

Clínica

El enfermo suele sujetar inmediatamente el miembro lesionado por el codo, con la mano del lado sano, para mitigar el dolor. Se aprecia una deformidad evidente en el hombro luxado en la que el relieve que forma el músculo deltoides aparece aplanado y hace prominencia el acromion formando un escalón. Si palpamos el hombro encontraremos una cavidad vacía y un relieve generalmente, por delante que corresponde a la cabeza del húmero en su ubicación anormal. El paciente no puede mover el hombro y cuando lo intentamos aparece una resistencia elástica en el miembro, que tiende a volver a adoptar la situación original.

Es imprescindible tomar el pulso del enfermo y explorar la sensibilidad en la mano para descartar compresiones de las arterias o de los nervios, por la presión que ejerce la cabeza en el hueco axilar. Estas complicaciones, sin embargo, son infrecuentes.

Las radiografías del hombro en dos proyecciones (anteroposterior y axilar) confirman la sospecha al ver la cabeza humeral fuera de su sitio habitual.

Tratamiento

El médico debe proceder a la reducción inmediata mediante maniobras suaves y sistemáticas que restablecen la situación anatómica de los dos hueso. Si el traumatismo ha sido reciente, podemos manipular aprovechando la atonía muscular que en los primeros instantes acompaña a la luxación. Si han pasado varias horas o si las maniobras suaves no lo consiguen, será necesaria la relajación o anestesia general del paciente.

Una vez reducida la luxación y comprobada la situación con una nueva radiografía, se inmoviliza el brazo pegado al cuerpo con una malla o con una ortesis que impida la movilización durante un periodo nunca inferior a 34 semanas. Este periodo será mayor en los atletas más jóvenes para asegurar una buena cicatrización de las estructuras desgarradas. Posteriormente, el paciente comenzará a realizar ejercicios pendulares y necesita una buena rehabilitación que fortalezca la musculatura del hombro, sobre todo los músculos deltoides y subescapular, para prevenir recidivas. Los ejercicios que requieran lanzamiento deben aplazarse al menos durante 10 semanas.

Luxación escápulo-humeral recidivante

Son las luxaciones del hombro que, después de una primera luxación, se producen con frecuencia y sin dificultad, efectuando movimientos suaves o con movimientos de hiperabducción y rotación externa.

Se calcula que cuatro de cada diez personas que se luxan el hombro volverán a tener una nueva luxación, pero esta cifra puede alcanzar a ocho de cada diez personas si la primera luxación ocurrió antes de los 19 años de edad. Es importante ser respetuoso con el tiempo de inmovilización para no dejar los ligamentos laxos y elongados que facilitan los episodios de luxación recidivante.

Si estos aparecen con frecuencia (más de 23 episodios en un año) o de forma casi habitual ante el más mínimo esfuerzo, está indicada la cirugía, realizando un retensado de la cápsula articular y de sus ligamentos, seguido de una inmovilización durante 6 semanas y un programa de rehabilitación durante un plazo de tiempo similar.

Luxación de la articulación acromio-clavicular

La articulación acromio-clavicular sirve para mantener la escápula suspendida y contribuye a los movimientos del hombro. El acromion es muy fácil de palpar pues es el hueso que forma la cara superior de la articulación escápulo-humeral. En los jugadores de golf, una articulación acromio-clavicular dolorosa es la causa más frecuente de dolor en el hombro.

Sus lesiones son muy frecuentes en la práctica deportiva y van desde el simple esguince a la rotura completa de la cápsula articular y los ligamentos que si no se tratan correctamente acarreará problemas funcionales.

Al ser la articulación más externa del tronco y por su situación superficial, sus lesiones se producen por una caída lateral sobre el hombro con el brazo pegado al cuerpo. Dado el mecanismo, son especialmente frecuentes en las caídas durante la práctica del ciclismo o motorismo y también en la hípica. También las vemos, con frecuencia, en otros deportes de contacto como el judo, baloncesto, balonmano, rugby y en el fútbol, donde afectan con mayor incidencia al portero.

El impacto lateral violento producido por la caída lesiona los ligamentos que mantienen a los dos extremos óseos en contacto pudiéndose separar estos sólo parcialmente (subluxación) por rotura de los ligamentos capsulares, o completamente perdiendo todo contacto (luxación) por rotura de los ligamentos que unen la clavícula a la apófisis coracoides. En este último caso, la tracción de los músculos del cuello (esternocleidomastoideo, trapecio) van a llevar al extremo de la clavícula hacia arriba mientras que el peso del brazo desplazará la escápula hacia abajo. Se produce una deformidad típica del hombro que junto al dolor que se provoca a la presión del extremo de la clavícula produciendo una movilidad anormal (signo de la tecla) son los datos que nos servirán para hacer el diagnóstico.

En ocasiones, esta lesión se puede confundir con una fractura de clavícula, y es imprescindible hacer siempre una radiografía que, comparando con el lado sano, muestre la separación de la clavícula y el acromion.

Cuando la deformación no es importante, se puede tratar con un vendaje adhesivo y elástico que presione sobre la zona elevada. Este vendaje se debe llevar durante 23 semanas y luego iniciar un plan de rehabilitación del hombro. En el caso de la luxación completa es necesaria en personas jóvenes y deportistas, la intervención quirúrgica para afrontar los extremos óseos y suturar los ligamentos rotos.

La falta de tratamiento puede llevar a un cuadro de dolor en el hombro, relacionado con los movimientos bruscos, siendo la cirugía tardía menos agradecida.

Lesiones tendinosas por sobreesfuerzo de la extremidad superior

La extremidad superior sufre aproximadamente el 50% de las la lesiones totales y de éstas, entre un 25 y un 50% son por sobreuso, es decir, por un microtraumatismo repetido frente al cual los tejidos llega un momento que no tienen tiempo para repararse.

Estos síndromes son más frecuentes en deportes con raqueta, remo, voleibol, balonmano y gimnasia.

El hombro del lanzador

El lanzamiento representa la última función del hombro humano. La habilidad para lanzar se ha desarrollado durante siglos y ha sido fundamental para la subsistencia en muchas épocas y lo sigue siendo en muchos pueblos. La paradoja del lanzador hace referencia a la necesidad de una laxitud grande para efectuar la mayor rotación externa posible y, simultáneamente, una gran estabilidad para prevenir subluxaciones sintomáticas.

Hablar del hombro del lanzador no nos parece adecuado pues el hombro sufre mucho en deportistas que utilizan su miembro superior sin llegar a realizar un lanzamiento, como ocurre con los tenistas o jugadores de golf. Es cierto que el movimiento tiene sus similitudes pero posiblemente es más dañino realizar el movimiento de lanzar y tener que controlar su terminación. Por eso, en la literatura americana se habla del ?overhead athlete? para hacer referencia a todos los deportistas que utilizan su miembro superior por encima de la cabeza hagan un lanzamiento o no. En este grupo entran los jugadores de baloncesto, golf, voleibol, tenis, gimnasia y lanzadores entre otros.

En el movimiento de lanzamiento, se distinguen cuatro fases; en la primero, el deportista lleva el brazo hacia atrás en discreta separación y rotación externo, llegando a una segunda fase, el hombro se frena antes de iniciar la tercera fase o de aceleración, en la que el brazo pasa, por efecto de los músculos deltoides y bíceps, a rotación interna con la máxima potencia que imprime velocidad al objeto que se desea lanzar. En la cuarta fase, se frena el movimiento global del miembro superior. Es un movimiento donde participan todos los músculos del hombro con contracciones muy diferentes según el momento.

Causas de la lesión en el lanzamiento

Descartando todas aquellas causas que puedan provocar una lesión por un mecanismo externo, como puede ser un golpe en el momento del lanzamiento o la interrupción violenta de la acción de lanzar por un factor extrínseco, la patología del lanzamiento suele producirse en las fases de desaceleración, manifiesta rara vez como una rotura muscular, siendo más frecuente, por la repetición de este mecanismo, la tendinitis.

Las lesiones del manguito de los rotadores incluye la lesiones del tendón del músculo supraespinoso, del tendón del músculo subescapular, de la porción larga del músculo bíceps braquial, del ligamento córaco-humeral, del ligamento gleno-humeral superior y del desfiladero subacromial. Otras entidades más raras son el pinzamiento de la coracoides, la inestabilidad del músculo bíceps braquial y lesiones superiores del músculo subescapular.

El brazo muerto es una condición patológica del hombro, cuando el lanzador no es capaz de lanzar. El deportista refiere dolor en el momento de propulsar el brazo hacia delante notando un fuerte dolor que le incapacita para cualquier acción.

Lesiones del hombro del lanzador

a. Inestabilidad

Un hombro inestable es aquel que no mantiene una relación anatómica entre la cabeza y la cavidad glenoidea durante el movimiento articular. Puede ser una inestabilidad primaria, propia en aquellos deportistas que evidencian una laxitud generalizada, con historias repetidas de subluxaciones. Es curioso, pero cuando estos atletas están sanos consiguen marcas óptimas, pues poseen un equilibrio entre habilidad y estabilidad que depende de unos estabilizadores del hombro sanos.

Hay una inestabilidad secundaria, conocida como microinestabilidad, que se produce por movimientos repetidos de lanzamiento. La inestabilidad es unilateral en el hombro de lanzamiento.

Por último tenemos la inestabilidad traumática, muy frecuente en el deporte aunque rara entre los lanzadores.

b. Lesiones del rodete glenoideo

Las lesiones del rodete glenoideo son frecuentes entre los lanzadores y son la causa más frecuente de la incapacidad para efectuar un lanzamiento.

El SLAP (del inglés: Superior Labral Anterior Posterior), es un síndrome de moda reconocido entre los lanzadores. La porción larga del músculo bíceps braquial discurre por la corredera bicipital del húmero y penetra en la articulación escápulo-humeral sobre la cabeza del húmero para terminar en la porción superior del rodete glenoideo. Una lesión de la inserción producirá una inestabilidad articular. En algunos deportes de lanzamiento, especialmente en el beisbol, la rotación interna del hombro alcanza las velocidades más altas del cuerpo humano.

c. Pinzamiento interno

Cuando el hombro se encuentra en máxima rotación externa y en abducción hay un contacto entre el troquiter y el labio posterior del rodete glenoideo. En muchos hombros es un grado de movimiento difícil de alcanzar, pero cuando hay un hombro con gran movilidad este contacto puede llegar a producir una fractura del troquiter.

Clínicamente estos lanzadores presentan dolor en la cara posterior del hombro durante la fase de preparación del lanzamiento y con el tiempo desarrollan una pérdida de la rotación, especialmente interna, y una disminución de velocidad y control del movimiento.

d. el déficit de rotación interna escápulo-humeral

Esta limitación de la rotación interna se produce por una contractura de la cápsula póstero-inferior

e. Lesión del manguito de los rotadores

Las lesiones del manguito de los rotadores en lanzadores jóvenes es infrecuente y cuando hay un estrechamiento del desfiladero subacromial suele ser por una causa secundaria de debilidad de los estabilizadores dinámicos del hombro. Un pinzamiento del desfiladero subacromial se suele acompañar de lesiones de los músculos supraespinoso e infraespinoso. En los lanzadores veteranos hay mayor riesgo de lesiones por tensión del tendón del músculo supraespinoso y de verdaderos pinzamientos con cambios secundarios en la morfología del acromion.

La tendinitis del músculo supraespinoso tiene unas características particulares, ya que este músculo interviene en las primeras fases de la separación del brazo y en la fase de desaceleración, después del lanzamiento.

El músculo supraespinoso termina con un tendón que se inserta en la cápsula articular gleno ?humeral y sobre la cabeza del húmero. Para ello transcurre por un desfiladero, formado por paredes óseas en sus tres cuartas partes, y por el ligamento córaco-acromial, en la porción restante, antes de insertarse en la cabeza del húmero. Este orificio rígido, por el que debe transcurrir el tendón, tiene un tamaño suficiente en condiciones normales, pero ante una tendinitis, por sobrecarga o traumatismos repetidos durante las acciones del lanzamiento, se provoca un conflicto entre continente y contenido que da lugar a la llamada patología del desfiladero subacromial.

f. otras patologías

Pero, además, hay unas rica y, a veces, confusa, patología intraarticular que incluye la tendinitis de la porción larga del músculo bíceps, las fracturas por fatiga del cartílago de crecimiento proximal del humero en atletas entre 13 y 16 años o la neuropatía del nervio supraescapular. El hecho de que estas patologías estén relacionadas y coexistan supone un reto para efectuar un diagnóstico correcto y acerar con el tratamiento más adecuado.

Síntomas del hombro del lanzador

El cuadro viene determinado por la aparición de dolor en la cara antero-superior del hombro afectado, muy intenso a partir de los 60º de separación del brazo y persiste hasta los 100º de separación del mismo, momento en el cual la zona inflamada del tendón del músculo supraespinoso se libera del roce contra el hueso que le provoca la zona angosta del desfiladero.

Este dolor aumenta cuando el movimiento se realiza contra la resistencia manual del explorador, y desaparece si se infiltra con anestésico local la zona que rodea el tendón del músculo supraespinoso.

En casos muy avanzados el roce continuo provoca el deterioro del tendón que puede llegar a romperse, provocando una impotencia para la elevación del brazo en los primeros grados.

La radiografía aporta signos indirectos de sufrimiento del tendón, como puede ser la existencia de calcificación en el recorrido del mismo, pero son las modernas técnicas de ecografía y fundamentalmente de resonancia magnética nuclear, las que nos van a informar con certeza sobre el estado de dicha estructura.

Tratamiento

En una primera fase de inflamación del tendón, el tratamiento debe de ser inicialmente conservador, mediante la administración de antiinflamatorios, analgésicos y la electroterapia (microondas, ultrasonidos, etc.), acompañado del reposo deportivo absoluto, para permitir que el tendón vuelva a sus dimensiones normales y la movilidad no sea dolorosa. Las infiltraciones locales, con anestésicos y antiinflamatorios, pueden tener sus indicaciones.

Sólo en aquellos casos en que el tratamiento conservador fracase y persista el dolor, después de 3 a 5 meses, esta indicada una intervención quirúrgica que amplíe el espacio por el que transcurre el tendón, mediante el fresado de las paredes óseas y la sección del ligamento córaco-acromial. Esta intervención puede ser artroscópica o por cirugía abierta. También se puede realizar por una mínima incisión en la cara anterior del hombro que permitirá suturar pequeñas roturas del tendón del músculo supraespinoso.

La rotura del manguito de los rotadores, concretamente del músculo supraespinoso, encargado de mantener la unida y estable la articulación escápulo-humeral y de iniciar la separación del hombro, impide el inicio de la abducción y que el músculo deltoides pueda desarrollar su función.

En los casos de rotura masiva de dicho tendón, no quedará otro recurso que el abordaje quirúrgico y la sutura, previo refrescamiento de los bordes del mismo, ya que esta lesión provoca una grave invalidez en el deportista.

Un cuidadoso plan de fisioterapia debe de completar este tratamiento para conseguir la rápida incorporación del deportista a sus actividades previas.

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